Laser dans le glaucome

Quand peut-elle être indiquée ?

La SLT est une option dans le glaucome à angle ouvert et l’hypertension oculaire nécessitant un traitement. Elle peut être proposée en première intention ou en complément des collyres, notamment en cas de difficulté d’application, d’intolérance ou de contrôle insuffisant de la pression. Le trabéculum doit pouvoir être visualisé par gonioscopie.

Le laser agit sur les cellules pigmentées du trabéculum et déclenche une réponse biologique facilitant l’évacuation de l’humeur aqueuse par la voie naturelle. Il ne crée pas de trou dans l’iris et n’effectue pas un nettoyage mécanique.

Efficacité et résultats

LiGHT a étudié des yeux non traités auparavant, atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension oculaire. Le protocole permettait de répéter la SLT : ce résultat ne signifie pas qu’une seule séance a contrôlé tous ces yeux pendant six ans et ne prédit pas le résultat individuel.

L’effet se développe en plusieurs semaines et son évaluation peut demander environ huit semaines. Certains yeux répondent peu ou pas. Le bénéfice peut diminuer avec le temps ; une nouvelle séance est envisagée selon la réponse précédente. N’arrêtez pas les collyres sans consigne médicale.

Que faut-il surveiller ?

Une gêne, une vision floue, une inflammation ou une hausse transitoire de pression sont possibles. L’équipe organise le contrôle de la pression et les consultations suivantes.

Quand peut-elle être indiquée ?

Elle est utilisée lors d’une fermeture de l’angle avec blocage pupillaire et, dans certains cas, pour prévenir un épisode dans les yeux présentant un risque important. Un angle étroit ne signifie pas à lui seul que tous les yeux ont besoin de cette intervention : la décision dépend de l’évaluation individuelle.

Le laser, généralement Nd:YAG, crée une petite ouverture dans la périphérie de l’iris. Ce passage permet à l’humeur aqueuse de circuler de la chambre postérieure à la chambre antérieure, équilibrant la pression de part et d’autre de l’iris. En levant le blocage, l’iris peut reculer et libérer l’accès au trabéculum.

Quels résultats attendre ?

L’objectif est de traiter la composante de blocage pupillaire et de réduire le risque de fermeture aiguë lié à ce mécanisme. L’ouverture ne draine pas directement vers l’extérieur de l’œil. L’angle peut rester étroit en raison d’autres mécanismes, comme l’iris plateau, ou d’adhérences déjà formées.

Il faut vérifier la perméabilité de l’ouverture et réévaluer l’angle et la pression. Certains yeux nécessitent une nouvelle application, des collyres, une chirurgie du cristallin ou un autre traitement. L’iridotomie n’est pas un traitement curatif universel du glaucome.

Effets indésirables possibles

Une inflammation, un petit saignement, une hausse transitoire de pression et, chez certains patients, des reflets ou des lignes lumineuses peuvent apparaître. L’ouverture peut être incomplète ou se refermer.

Quel est son rôle ?

L’iridoplastie peut être envisagée lorsque l’iris périphérique reste proche du trabéculum, par exemple dans un iris plateau avec fermeture résiduelle malgré une iridotomie perméable. La gonioscopie aide à distinguer le contact réversible des adhérences et à sélectionner les cas.

Des applications de laser thermique, habituellement à l’argon, provoquent une contraction localisée du tissu périphérique de l’iris. La traction qui en résulte l’éloigne du drainage et peut élargir l’angle. Contrairement à l’iridotomie, l’objectif n’est pas de créer un passage à travers l’iris.

Résultats et limites

L’ouverture de l’angle peut s’améliorer à court terme. La baisse de pression, le besoin de collyres et la durée du bénéfice sont variables. Les études de suivi prolongé de l’iris plateau montrent des résultats différents ; il n’existe pas de taux de réussite unique applicable à tous les patients.

L’angle peut se rétrécir de nouveau et les anciennes adhérences peuvent limiter l’effet. Une surveillance reste nécessaire et d’autres traitements, dont la chirurgie du cristallin, peuvent être envisagés selon la situation.

Que faut-il surveiller ?

Une inflammation, une hausse de pression et une vision temporairement floue sont possibles. Des lésions cornéennes peuvent survenir. L’équipe définit les médicaments et le suivi.

Quand peut-elle être nécessaire ?

Lors de la sclérectomie profonde, une fine membrane, appelée trabéculo-descemétique, est préservée. L’humeur aqueuse la traverse pour atteindre le réservoir créé dans la sclère. Si la résistance de cette membrane limite la filtration et que la pression reste au-dessus de la cible, la goniopuncture peut compléter le résultat chirurgical.

Avec une lentille de gonioscopie, le laser Nd:YAG crée une petite ouverture dans cette membrane. La cible n’est ni l’iris ni l’implant. Après l’ouverture, la chambre antérieure communique directement avec le réservoir : la barrière initialement préservée par la chirurgie n’est plus intacte à l’endroit traité.

Quels résultats peut-on obtenir ?

La pression peut diminuer, mais le résultat dépend aussi de la cicatrisation et du fonctionnement des autres voies de drainage. La fibrose et le rapprochement de l’iris vers la fenêtre peuvent réduire le bénéfice.

Pourquoi la surveillance est-elle importante ?

Une pression trop basse, une inflammation ou une obstruction de l’ouverture par l’iris peuvent survenir. La pression et la zone traitée doivent être réévaluées ; des collyres ou de nouvelles interventions peuvent être nécessaires. Une goniopuncture indiquée ne signifie pas, à elle seule, que la chirurgie précédente a échoué : elle peut faire partie du suivi.