Laser no glaucoma

Quando pode estar indicado?

O SLT é uma opção no glaucoma de ângulo aberto e na hipertensão ocular com indicação para tratamento. Pode ser o primeiro tratamento ou complementar os colírios, por exemplo quando há dificuldade na aplicação, intolerância ou controlo insuficiente da pressão. É necessário conseguir observar a malha trabecular por gonioscopia.

O laser atua em células pigmentadas da malha e desencadeia uma resposta biológica que facilita a saída do humor aquoso pela via natural. Não cria um furo na íris nem funciona como uma limpeza mecânica.

Sucesso e resultados

O LiGHT estudou olhos sem tratamento prévio com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular. O protocolo permitia repetir o SLT: este resultado não significa que uma única sessão tenha controlado todos esses olhos durante seis anos, nem prevê o resultado individual.

O efeito desenvolve-se ao longo de semanas e pode demorar até cerca de oito semanas a ser avaliado. Há olhos que respondem pouco ou nada. O benefício pode diminuir com o tempo; a repetição é ponderada conforme a resposta anterior. Não suspenda os colírios sem indicação.

O que vigiar?

Pode haver desconforto, visão turva, inflamação ou subida transitória da pressão. A equipa define o controlo da pressão e as consultas seguintes.

Quando pode estar indicada?

É usada em situações de encerramento do ângulo em que existe bloqueio pupilar e, em casos selecionados, para prevenir um episódio em olhos com risco significativo. Ter um ângulo estreito não significa, por si só, que todos os olhos precisem deste procedimento: a decisão depende da avaliação individual.

O laser cria uma pequena abertura na periferia da íris, geralmente com Nd:YAG. Esta passagem permite ao humor aquoso circular da câmara posterior para a anterior, equilibrando a pressão dos dois lados da íris. Ao aliviar o bloqueio, a íris pode recuar e libertar o acesso à malha trabecular.

Que resultados se esperam?

O objetivo é tratar o componente de bloqueio pupilar e reduzir o risco de encerramento agudo relacionado com esse mecanismo. A abertura não drena diretamente para fora do olho. Pode persistir um ângulo estreito por outros mecanismos, como a íris em plateau, ou por aderências já formadas.

É preciso confirmar que a abertura está permeável e reavaliar o ângulo e a pressão. Alguns olhos necessitam de nova aplicação, colírios, cirurgia do cristalino ou outro tratamento. A iridotomia não constitui uma cura universal do glaucoma.

Possíveis efeitos indesejáveis

Podem surgir inflamação, pequena hemorragia, subida transitória da pressão e, em alguns pacientes, reflexos ou linhas luminosas. A abertura pode ficar incompleta ou voltar a fechar.

Qual é a sua função?

A iridoplastia pode ser ponderada quando a íris periférica continua a aproximar-se da malha trabecular, por exemplo na íris em plateau com encerramento residual após uma iridotomia permeável. A gonioscopia ajuda a distinguir o contacto reversível das aderências e a selecionar os casos.

Aplicações de laser térmico, habitualmente árgon, provocam contração localizada do tecido periférico da íris. A tração resultante afasta-o da drenagem e pode alargar o ângulo. Ao contrário da iridotomia, não se pretende criar uma passagem através da íris.

Resultados e limitações

A abertura do ângulo pode melhorar a curto prazo. A redução da pressão, a necessidade de colírios e a duração do benefício são variáveis. Estudos de seguimento prolongado em íris em plateau apresentam resultados diferentes; não há uma percentagem única de sucesso aplicável a todos os pacientes.

O ângulo pode voltar a estreitar e as aderências antigas podem limitar o efeito. A vigilância continua a ser necessária e podem ser ponderados outros tratamentos, incluindo cirurgia do cristalino, conforme a situação.

O que vigiar?

Pode haver inflamação, subida da pressão e visão temporariamente turva. Lesões da córnea são possíveis. A medicação e o seguimento são definidos pela equipa.

Quando pode ser necessária?

Na esclerectomia profunda, preserva-se uma membrana fina, chamada trabéculo-descemética, através da qual o humor aquoso filtra para o reservatório criado na esclera. Se a resistência desta membrana limitar a filtração e a pressão ficar acima da pressão-alvo, a goniopunção pode complementar o resultado cirúrgico.

Com uma lente de gonioscopia, o laser Nd:YAG cria uma pequena abertura nessa membrana. O alvo não é a íris nem o implante. Depois da abertura, existe comunicação direta entre a câmara anterior e o reservatório: a barreira inicialmente preservada pela cirurgia deixa de estar íntegra no local tratado.

Que resultados se podem obter?

A pressão pode diminuir, mas o resultado depende também da cicatrização e do funcionamento das restantes vias de drenagem. Fibrose e aproximação da íris à janela podem reduzir o benefício.

Porque é importante a vigilância?

Pode ocorrer pressão excessivamente baixa, inflamação ou obstrução da abertura pela íris. A pressão e a zona tratada precisam de reavaliação; podem ser necessários colírios ou novos procedimentos. Uma goniopunção indicada não significa, por si só, que a cirurgia anterior tenha falhado: pode integrar o seu acompanhamento.